Ogólnopolskie Porozumienie Osób, Instytucji i Organizacji Pomagających Ofiarom Przemocy w Rodzinie

DEKLARACJA DLA INSTYTUCJI/ORGANIZACJI

Ja, niżej podpisana/y wyrażam chęć włączenia naszej placówki do Porozumienia NIEBIESKA LINIA i zobowiązuję się wraz z innymi jej pracownikami działać na rzecz osób dotkniętych przemocą domową.

Polska Deklaracja
w Sprawie Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie
Przemoc w rodzinie jest szczególnie drastycznym problemem w naszym kraju. Sprzyja jej bierność obywateli bezsilność służb publicznych. Dlatego wzywamy parlament, administrację rządową i samorządową, sądownictwo, prokuraturę, media oraz wszystkich obywateli Rzeczypospolitej Polskiej do przeciwdziałania przemocy i postępowania zgodnie z następującymi zasadami etycznymi: 

1.	KAŻDY CZŁOWIEK ma prawo do życia w środowisku rodzinnym, wolnym od przemocy,                         która jest naruszaniem praw i dóbr osobistych.
2.	CZŁOWIEK doświadczający przemocy nie może być za nią obwiniany.
3.	DZIECI I MŁODZIEŻ mają prawo do wzrastania w bezpiecznym środowisku wolnym od przemocy,                     a obowiązkiem dorosłych jest im to zapewnić.
4.	KAŻDY CZŁOWIEK doświadczający przemocy ma prawo do pomocy prawnej, socjalnej, psychologicznej i medycznej, bez naruszania jego godności osobistej. 
5.	KAŻDY CZŁOWIEK ma prawo do wiedzy potrzebnej do radzenia sobie z przemocą.
6.	KAŻDY CZŁOWIEK ma prawo do przeciwdziałania przemocy w rodzinie.
7.	KAŻDY CZŁOWIEK ma obowiązek udzielania pomocy ofiarom przemocy w rodzinie.

Deklaracja przyjęta w grudniu 1995 roku 
na II Ogólnopolskiej Konferencji na temat Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie

NAZWA PLACÓWKI .............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Czy Państwa placówka zajmuje się pomaganiem ofiarom przemocy domowej?   TAK / NIE

................................	..................................	
data	podpis i pieczęć osoby upoważnionej 

Ankieta przystąpienia (lub aktualizacji danych) placówki do Ogólnopolskiego Porozumienia Osób, 

Instytucji i Organizacji Pomagających Ofiarom Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia”

Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie “Niebieska Linia”
prowadzone na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

1.	Pełna nazwa organizacji/instytucji

2.	Adres organizacji lub instytucji
Ulica i numer		
Kod pocztowy		
Miasto		
Województwo		
Powiat		
Gmina		
Dzielnica		

3.	Adres do korespondencji organizacji lub instytucji
Ulica i numer		
Kod pocztowy		
Miasto		
Województwo		
Powiat		
Gmina		
Dzielnica		

4.	Kontakt
Telefon 1		
Telefon 2		
Fax		
Telefon komórkowy		
Infolinia/telefon zaufania		
e-mail		
www		
opis lokalizacji		

5.	Czas pracy
	Tak / Nie	Godziny funkcjonowania	
Poniedziałek	Tak / Nie		
Wtorek	Tak / Nie		
Środa	Tak / Nie		
Czwartek	Tak / Nie		
Piątek	Tak / Nie		
Sobota	Tak / Nie		
Niedziela	Tak / Nie		
Całodobowo	Tak / Nie		
Dni powszednie 	Tak / Nie		
Święta	Tak / Nie		

6.	Zasięg działania (zaznaczyć X)
Ogólnopolski		
Województwo		
Powiat		
Dzielnica		
Gmina		
Gmina  wiejska*, miejska*, wiejsko-miejska*	

* proszę zakreślić właściwe 

7.	Status organizacji (zaznaczyć X)
Państwowa		
Organizacja pozarządowa		
Samorządowa		
Prywatna		
Organizacja wyznaniowa		
Inne		

8.	Dostępność do usług i ograniczenia (pole wielokrotnego wyboru, zaznaczyć X)
Odpłatność za wizytę		
Odpłatność za pobyt		
Rejonizacja		
Ograniczenie czasu pobytu		
Wymagane skierowanie		
Dostęp dla niepełnosprawnych		

9.	Odbiorcy usług (pole wielokrotnego wyboru, zaznaczyć X)
Ofiary przemocy dzieci		
Ofiary przemocy kobiety		
Ofiary przemocy mężczyźni		
Sprawcy przemocy dorośli		
Sprawcy przemocy młodociani		
Uzależnieni		
Wspóuzależnieni		

10.	Problemy z jakimi pracuje instytucja (pole wielokrotnego wyboru, zaznaczyć X)
Przemoc		
Przemoc seksualna		
Uzależnienia		
                    Od alkoholu		
                    Od narkotyków		
                    Inne		
Choroba psychiczna		
Problemy wychowawcze		
Problemy rodzinne	

11.	Rodzaj prowadzonej działalności (pole wielokrotnego wyboru)
Dom dla kobiet i matek z dziećmi		
Dom dla kobiet i mężczyzn		
Dom dla mężczyzn		
Grupa AA		
Grupa Al Anon		
Grupa Al Ateen		
Infolinia		
Izba Wytrzeźwień		
Klub abstynenta		
Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych		
Komitet Ochrony Praw Dziecka		
Noclegownia		
Ognisko Wychowawcze		
Rodzinny Ośrodek Diagnostyczno-Konsultacyjny		
Ośrodek Interwencji kryzysowej		
Ośrodek Pomocy Psychologicznej		
Ośrodek Pomocy Rodzinie		
Punkt Interwencji Kryzysowej		
Punkt Informacyjno - Konsultacyjny		
Punkt Konsultacyjny dla Ofiar Przemocy w Rodzinie		
Placówka opiekuńczo wychowawcza		
Ośrodek  Wsparcia		
Specjalistyczny Ośrodek Wsparcia		
Placówka socjalizacyjna - Dom Dziecka		
Ośrodek Adopcyjno Opiekuńczy		
Świetlica środowiskowa, profilaktyczno-wychowawcza		
Świetlica socjoterapeutyczna		
Placówka interwencyjna		
Placówka rodzinna		
Pogotowie Opiekuńcze		
Placówka Oświatowa		
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna		
Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii		
Młodzieżowy Ośrodek Wychowawczy		
Placówki Lecznictwa Odwykowego		
Całodobowy oddział terapii uzależnienia od alkoholu		
Dzienny oddział terapii uzależnienia od alkoholu		
Oddział leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych		
Ośrodek terapii uzależnienia od alkoholu		
Poradnia dla osób z problemami alkoholowymi		
Przychodnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia		
Wojewódzki Ośrodek terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia		
Placówki pomocy społecznej		
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie		
Dom Pomocy społecznej		
Ośrodek pomocy społecznej		
Inna placówka pomocy społecznej		
Policja		
Komenda miejska policji		
Komenda powiatowa policji		
Komenda wojewódzka policji		
Komisariat policji		
Policyjna Izba Dziecka		
Posterunek policji		
Rewir dzielnicowy		
Placówki opieki zdrowotnej		
Poradnia Zdrowia Psychicznego		
Centrum Pomocy Rodzinie		
Sąd		
Prokuratura		
Rodzinny Ośrodek Diagnostyczno - Konsultacyjny		
Telefon zaufania		
Urzędy publiczne		
Inne		

12.	Formy udzielanej pomocy (pole wielokrotnego wyboru, zaznaczyć X)
Konsultacje indywidualne dla ODP		
Konsultacje indywidualne dla OSP		
Grupa dla dzieci		
Grupa młodzieżowa		
Grupa dorosłych ofiar przemocy		
Grupa dla sprawców przemocy 		
Interwencje u klienta		
Grupa wsparcia lub edukacyjna dla rodziców		
Konsultacje indywidualne dla dzieci		
Konsultacje indywidualne dla dzieci wykorzystywanych seksualnie		
Konsultacje dla rodziców		
Konsultacje psychologiczne		
Specjalny pokój przesłuchań - niebieski pokój		
Medyczna		
Obdukcje		
Nocleg		
Poszukiwanie pracy		
Praca z całą rodziną (systemowa)		
Prawna		
Psychiatryczna		
Socjalna		
Psychoterapeutyczna (jaka?)		
Inne (jakie?)		
Biegły sądowy		

Placówka jest już członkiem Porozumienia  ‘Niebieska Linia’	tak		nie		

Wyrażamy zgodę na umieszczanie powyższych danych w bazach, informatorach i innych materiałach służących celom informacyjnym, opracowywanych przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych lub na jej zlecenie.

................................	..................................	
data	podpis	

Prosimy o odesłanie wypełnionej ankiety na adres:
Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia”, 
Aleje Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa